A ultrassonografia é um método de grande importância na avaliação de derrame pleural em pacientes admitidos no pronto socorro, unidades de terapia intensiva ou mesmo em ambientes ambulatoriais e enfermaria.
- Por que utilizar o ultrassom pulmonar na suspeita e avaliação de derrame pleural?
– Avaliação objetiva rápida, segura, sem exigir transporte nem mobilização, possível de ser realizada também em pacientes instáveis;
– Acurácia: capaz de identificar derrames pleurais de 5-15 mL;
– Superior ao raio X de tórax beira leito: sensibilidade 94% (67% raio X AP) e especificidade 98%;
– Fornece informações adicionais como septação e ecogenicidade do derrame.
- Como estimar o volume do derrame pleural através da ultrassonografia?
Essa é uma ótima questão, já debatida na literatura há algum tempo. Embora existam inúmeras fórmulas já testadas para isso – algumas mais complexas e de melhor acurácia, outras mais simples – o ponto chave é: qual o seu real objetivo prático em estimar o volume do líquido pleural?
Como profissional da assistência (não radiologista) é muito provável que seu objetivo seja de descobrir o volume aproximado desse líquido e correlacionar com o comprometimento clínico de seu paciente. Nesse caso, ao invés de fórmulas complexas, métodos mais simples de serem calculados em um exame focado point-of-care permitirão a combinação de uma acurácia aceitável e um exame rápido.
Para tanto recomendamos a seguinte fórmula, uma das opções ensinadas com mais detalhes em nossos treinamentos, descrita na Intensive Care Medicine em 2006: aferição da distância (em milímetros) do pulmão atelectasiado até o diafragma e multiplicar esse valor por 20 – o resultado irá corresponder ao volume estimado em mL.
- Que outros achados são importantes de serem procurados com o ultrassom?
Seguindo o mesmo raciocínio do tópico anterior, nosso foco deverá ser em achados que também contribuam em informar o quanto o derrame pleural está contribuindo na clínica de dispneia e possíveis etiologias. Alguns dos mais importantes são:
Ecogenicidade:
– A maioria dos derrames pleurais assume o aspecto observado no vídeo abaixo – conteúdo hipoecoico ou anecoico podendo causar atelectasia do pulmão por compressão, criando o chamado “jellyfish sign“;
– Embora essa ecogenicidade seja característica de transudatos, pode também estar presente em derrames predominantemente com exsudatos – embora esse último possa também assumir um aspecto mais “ecogênico” (ao contrário dos transudatos);
– Em outras palavras, ecogenicidade terá um elevado valor preditivo positivo para exsudato, mas baixo valor preditivo negativo, conforme descrito pelo trabalho de Asciak et al, 2019.
Achados associados:
– Movimento paradoxal do diafragma – sugere que o derrame pleural esteja trazendo repercussão clínica (PLEASE study 2020, European Respiratory Society);
– Presença de nódulos pleurais e diafragmáticos associados – sobretudo se suspeita de doença neoplásica;
– Presença de septações.
Em suma, o ultrassom pulmonar é uma ferramenta essencial para quem atende pacientes com derrame pleural das mais diversas etiologias, auxiliando tanto no diagnóstico da condição, no direcionamento da investigação etiológica e determinação de comprometimento clínico relacionado ao derrame.
Para ter segurança em utilizar o ultrassom para esse fim, acompanhe nossas publicações e se inscreva em nossos cursos de monitorização ventilatória ecoguiada!
Referencias bibliográficas:
- Balik M, Plasil P, Waldauf P, Pazout J, Fric M, Otahal M, Pachl J. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med. 2006 Feb;32(2):318.
- Thomas R et al. Protocol of the PLeural Effusion And Symptom Evaluation (PLEASE) study on the pathophysiology of breathlessness in patients with symptomatic pleural effusions. BMJ Open. 2016 Aug 3;6(8):e013213.
- Asciak R, Hassan M, Mercer RM, Hallifax RJ, Wrightson JM, Psallidas I, Rahman NM. Prospective Analysis of the Predictive Value of Sonographic Pleural Fluid Echogenicity for the Diagnosis of Exudative Effusion. Respiration. 2019;97(5):451-456. doi: 10.1159/000496153. Epub 2019 Mar 19.